ЗГТ является риск возникновения злокачественных опухолей, особенно рака молочной железы и половых органов. Злокачественные опухоли репродуктивных органов составляют от 35 до 45% в ">

справочные материалы

Анатомия половых органов

Физиология половой системы

Что такое миома (фибромиома)

Классификация миомы матки

Диагностика

Методы лечения миомы

женские болезни

Анемия

Болезни молочных желез

Выделения из влагалища

Патологии шейки матки

Климактерический синдром

Нарушения менструации

Воспалительные заболевания

Эндометриоз

Аменорея

Остеопороз

Предменструальный синдром

Миома матки

Гиперплазия эндометрия

Эндометрит

Гормональные нарушения

методы лечения

помоги себе сама

Витамины, БАДы, пробиотики

Сама себе психолог

Сама себе диетолог

Заместительная гормонотерапия и злокачественные опухоли

13.03.2013

Опыт применения заместительной гормонотерапии у больных раком

Одним из сдерживающих моментов при назначении ЗГТ является риск возникновения злокачественных опухолей, особенно рака молочной железы и половых органов.

Злокачественные опухоли репродуктивных органов составляют от 35 до 45% в структуре онкологической заболеваемости женщин в развитых странах. В России в 1997 году у 210 144 женщин впервые в жизни было диагностировано злокачественное новообразование, подавляющее большинство заболевших было в возрасте 60-69 лет. Рак молочной железы лидирует в структуре онкологической заболеваемости, его удельный вес составил 18,4%, гинекологический рак занимает второе место (17,0%), третье место принадлежит колоректальному раку (11,2%) и четвертое - раку желудка (9,9%).

За последние годы в мире накоплен значительный опыт применения заместительной гормонотерапии, что позволяет провести анализ некоторых исследований и сделать соответствующие выводы о возможном риске заболевания злокачественными опухолями в женской популяции, а также о применении заместительной гормонотерапии у онкологических пациенток.

Рак молочной железы (РМЖ). В течение многих лет причину развития рака молочной железы связывали исключительно с избыточной продукцией эстрогенов или некоторых их фракций. В пользу «эстрогенной» гипотезы свидетельствуют полученные в эксперименте на животных опухоли молочной железы под воздействием химических канцерогенов при одновременном введении эстрогенов, а также случаи регресса первичной опухоли и метастазов рака молочной железы после овариоэктомии.

Многочисленные эпидемиологические исследования также косвенно указывают на роль яичников в развитии рака молочной железы. Так, рак молочной железы чаще развивается у небеременевших, нерожавших, мало рожавших или поздно рожавших женщин (после 30 лет). Риск рака молочной железы увеличивается у женщин с ранним менархе (до 12 лет) и поздней менопаузой (после 50 лет).

В последние годы длительность репродуктивного периода увеличилась в два раза (с 15-20 лет до 20-40 лет) при сокращении числа родов, образовалось так называемое «эстрогенное окно». Тем не менее, несмотря на многочисленные свидетельства о причастности эстрогенов к развитию рака молочной железы, по мнению ведущих специалистов, эстрогены не являются канцерогенами в классическом смысле этого слова. Нет ни одного убедительного научного исследования, показавшего наличие высокого уровня классических эстрогенов у больных раком молочной железы по сравнению со здоровыми женщинами соответствующего возраста.

Очевидно, для возникновения и роста рака молочной железы не обязательна избыточная продукция эстрогенов, достаточно их присутствие в обычных физиологических уровнях соответственно возрасту. Канцерогенез представляет собой многостадийный процесс, и отдельный единовременный фактор не способен вызвать рак. В связи с этим в последние годы эстрогенам отводится соответствующая роль на стадии развития уже инициированного опухолевого процесса. Кроме того, необходимо помнить также об открытии в 90-х годах генов BRCA1 и BRCA2, что внесло ясность в наследственные формы у 10% больных раком молочной железы.

Результаты опубликованных с 1970 года более 50 когортных эпидемиологических исследований (выборочных, нерандомизированных) о заместительной гормонотерапии и раке молочной железы были крайне противоречивыми и несопоставимыми по численности обследуемых и составу препаратов. Проведенные в 90-е годы метанализы этих исследований показали, что прием заместительной гормонотерапии в период времени до 5 лет не увеличивал риск рака молочной железы, тогда как более длительное назначение способствовало росту рака молочной железы.

Последний наиболее полный реанализ 51-го эпидемиологического исследования, охватывающего 52 тыс. больных раком молочной железы и 108 тыс. женщин без рака молочной железы, показал, что относительный риск рака молочной железы составляет 1,31% для женщин, принимавших заместительную гормонотерапию в течение 5 лет и более. Риск одинаков для различных видов применяемых эстрогенов (конъюгированных или 17b-эстрадиола). С 1980 года с целью протективного действия на эндометрий в заместительной гормонотерапии применяются прогестагены как в циклическом, так и в постоянном режиме.

В первом крупномасштабном исследовании, проведенном в США, по комбинированной заместительной гормонотерапи не было установлено увеличение риска рака молочной железы при добавлении прогестинов, хотя дальнейший метанализ выявил относительный риск при длительной (более 5 лет) комбинированной заместительной гормонотерапии в странах Европы и США. В то же время в клиниках, где проводился опрос больных раком молочной железы, число пациенток, получавших ранее ЗГТ, было таким же, как и в общей женской популяции страны.

Анализируя случаи рака молочной железы, развившиеся у пациенток, длительно принимавших заместительную гормонотерапию, все клиницисты отмечают более прогностически благоприятное течение заболевания за счет высокой дифференцировки опухоли, меньших размеров и низкой потенции к метастазированию по сравнению с раком молочной железы у больных, ранее не получавших заместительной гормонотерапии.

Таким образом, заместительная гормонотерапия длительностью до 5 лет не увеличивает риск рака молочной железы, но, учитывая повышение вероятности рака молочной железы при долговременной заместительной гормонотерапии (более 5 лет), необходимо рекомендовать маммографию до начала заместительной гормонотерапии и далее ежегодно. При этом надо помнить, что интерпретация маммограмм может быть затруднена из-за увеличения плотности ткани молочной железы на фоне заместительной гормонотерапии.

Дискуссионным является вопрос о назначении заместительной гормонотерапи больным раком молочной железы после излечения. Однако в настоящее время уже накоплен некоторый опыт в лечении климактерических расстройств у пациенток, ранее подвергавшихся лечению по поводу рака молочной железы. Несколько ретроспективных анализов исследований, включавших от 25, 65, 77 до 146 больных раком молочной железы, не выявили ухудшения прогноза заболевания, т. е. увеличения риска рецидивов заболевания по сравнению с контрольными группами больных раком молочной железы, не получавших заместительную гормонотерапию.

Исходя из этого, авторы полагают, что недлительная ЗГТ может быть назначена больным раком молочной железы, имевшим начальные формы рака без метастатического поражения лимфатических узлов. Однако учитывая тот факт, что длительная ЗГТ (более 5 лет) увеличивает риск рака молочной железы в популяции в 1,3-1,4 раза, необходимы рандомизированные исследования по заместительной гормонотерапи больным раком молочной железы.

Такого рода пилотное исследование запланировано в Англии и Италии. Нужно также отметить, что у больных, излечившихся от рака молочной железы, в два-пять раза выше риск развития рака молочной железы контрлатеральной молочной железы, а у женщин, у которых рак молочной железы был в молодом возрасте, - в десять раз.

Гинекологический рак

Рак эндометрия (РЭ). В 70-е годы была отмечена отчетливая взаимосвязь между эстрогенной заместительной гормонотерапии (ЭЗГТ) и увеличением риска рака эндометрия. Впоследствии метанализ различных исследований позволил уточнить эту взаимосвязь: относительный риск сохранялся у больных, получавших эстрогены, и был минимален для не получавших. Риск рака эндометрия возрастал в зависимости от длительности приема эстрогенов: от 1,4 при приеме менее 1 года до 9,5% при длительности более 10 лет. После прекращения приема эстрогенов риск снижался к концу второго года до показателей, отмеченных у больных, не использовавших эстрогенную заместительную гормонотерапию, хотя он мог оставаться более высоким в течение 10 лет после прекращения эстрогенной заместительной гормонотерапии.

В дальнейшем с целью защиты эндометрия от пролиферативного влияния эстрогенов в заместительную гормонотерапию были включены прогестины. При добавлении прогестинов риск рака эндометрия зависел от длительности приема прогестинов: менее 10 дней он был 2,4%, более 10 дней - 1,1%, т. е. сохранялся на том же уровне, что и у использующих комбинированную заместительную гормонотерапию.

Хотя, по данным Бересдорфа, длительная комбинированная заместительная гормонотерапия (5 лет и более) увеличивает риск рака эндометрия в два раза, рак эндометрия, развившийся на фоне заместительной гормонотерапии, так же как и рак молочной железы, протекает менее агрессивно (в большинстве случаев он высокодифференцированный, стадии IA), и риск смерти от рака эндометрия значительно ниже у пациентов, получавших заместительную гормонотерапию, чем у не получавших.

Другим спорным моментом остается вопрос о применении заместительной гормонотерапии больными раком эндометрия после радикального лечения. К 1998 году были известны три когортных исследования по применению заместительной гормонотерапии больным раком эндометрия (153 человека) после радикальных экстирпаций матки с придатками. Анализ, проведенный в 1999 году, касается еще 130 больных раком эндометрия, получавших эстрогенную заместительную гормонотерапию.

Как и предыдущие научные изыскания, он не выявил увеличения риска рецидивов рака эндометрия, однако для окончательного утверждения также необходимы рандомизированные исследования. Следует считать, что заместительная гормонотерапия может быть назначена больным раком эндометрия с благоприятным прогнозом при безрецидивном периоде более 5 лет после радикального лечения, а также больным саркомой матки, исключая эндометрильностромальные формы.

Рак яичника (РЯ). Более чем в 300 публикациях по заместительной гормонотерапии и раку яичника не отмечено роста заболеваемости раком яичника на фоне приема заместительной гормонотерапии. Только в девяти работах говорится о некотором увеличении риска при длительной заместительной гормонотерапии. В то же время клиническое исследование, проведенное Гвидоззи, Папонтом среди 130 больных раком яичника, части из которых в послеоперационном периоде назначалась эстрогенная заместительная гормонотерапия в течение 6-8 недель, не выявило ее негативного влияния на безрецидивный интервал и общую выживаемость по сравнению с лечением без эстрогенной заместительной гормонотерапии.

Рак шейки матки (РШМ). Рак шейки матки не является гормонозависимой опухолью, в его этиологии основная роль отводится папилломавирусной инфекции, передающейся половым путем. При ретроспективном анализе риск инвазивного рака шейки матки у женщин, принимавших заместительную гормонотерапию, оказался ниже, чем в общей популяции. Возможно, это связано с более тщательным скринингом, проводимым среди пациенток, которым назначается заместительная гормонотерапия.

Больным, подвергавшимся хирургическому вмешательству в объеме радикальных расширенных экстирпаций матки с придатками по поводу рака шейки матки, как правило, назначается эстрогенная заместительная гормонотерапия для ликвидации явлений постовариэктомического синдрома.

У нас был небольшой опыт заместительной гормонотерапии диветреном (эстрадиол валерат + медроксипрогестерон ацетат) и дивигелем (17b-эстрадиол) среди больных раком шейки матки (21 человек) в различные сроки после хирургического или комбинированного лечения (операция + облучение).

После шестимесячного приема препаратов модифицированный менопаузальный индекс (ММИ) снизился более чем на 40% (на 45,0% - при приеме дивитрена и на 42,4% - дивигеля). Положительная динамика в лечении постовариэктомического синдрома характеризовалась в первую очередь снижением почти на 50% выраженности психоэмоциональных и нейровегетативных симптомов. Изменение ММИ при оценке метаболических изменений также указывало на положительный эффект заместительной гормонотерапии.

Тем не менее сохранялись урогенитальные расстройства, свойственные не столько урогенитальному синдрому, сколько особенностям лечения рака шейки матки (радикализм операции в сочетании с лучевой терапией). Степень их выраженности, однако, значительно снижалась за счет исчезновения дизурических явлений, диспареунии, недержания мочи, никтурии. При исследовании гормонального спектра у 11 больных, получавших дивитрен, отмечено снижение на 20% уровня ФСГ при одновременном повышении на 90% уровня эстрадиола.

При оценке липидного спектра крови установлено, что его показатели через 6 месяцев после начала лечения статистически не отличались от исходных. Благоприятным фактором, указывающим на безопасность данного метода лечения, является и снижение атерогенного индекса на 20%. Ни у кого из пациенток за время проведения заместительной гормонотерапии и далее в течение последующих 12 месяцев не отмечено рецидива заболевания.

По данным Плоха, пятилетняя выживаемость больных раком шейки матки, получавших заместительную гормонотерапию и не получавших ее, была одинаковой. В настоящее время в наших онкологических клиниках больным раком шейки матки (более 60 человек) после радикального хирургического лечения уже в раннем послеоперационном периоде назначается заместительная гормонотерапия: дивигелем, эстрофемом, прогиновой, климара или комбинированная заместительная гормонотерапия: фемостоном, цикло-прогиновой, клименом, дивиной.

Рак вульвы и влагалища. Плоскоклеточный рак вульвы и влагалища, так же как и рак шейки матки, не является гормонозависимым и развивается у женщин пожилого и старческого возраста. Работ по применению заместительной гормонотерапии у больных раком вульвы и влагалища не проводилось.

Негинекологический рак

Во всех исследованиях по изучению риска колоректального рака на фоне заместительной гормонотерапии отмечается статистически достоверное снижение на 30-40% заболеваемости среди получавших ЗГТ. В опубликованном в 1996 году в Швеции отчете о статистическом исследовании заболеваемости и смертности среди женщин, получавших и не получавших заместительную гормонотерапию, также указывается на значительное снижение заболеваемости колоректальным раком, небольшое снижение частоты гепатоцеллюлярного и церебрального рака и отсутствие влияния заместительной гормонотерапии на частоту меланом, рака легкого и почек.

Представленные материалы свидетельствуют о возможности широкого применения заместительной гормонотерапии не только в общей женской популяции, но и в реабилитации части онкологических больных после их излечения при тщательном динамическом наблюдении. Тем не менее необходимо продолжение кооперированных научно-клинических исследований по изучению онкологических аспектов заместительной гормонотерапии.

ЗГТ

источник: А. Ф. Урманчеева, д.м.н., М. М. Бурнина

найдено статей: 193

Проявления анемии во время беременности

Что важно помнить при лечение миомы матки?

Регулон при миоме

Причины появления и симптомы миомы матки

Факторы риска миомы матки

200 менструальных циклов - миома гарантирована

Дистанционная абляция миомы

В Алматинском онкологическом центре научились ЭМА

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ...

ВКонтакте
FaceBook

форум. истории пациенток

Если оперироваться, то у Курцера?

Привет, девчонки. У меня миома. Миома большая. Проблема обнаружилась несколько лет назад при обследовании в одном из санаториев Белоруссии. С тех пор я регуляно наблюдалась у своего местного гинеколога, и миома настойчиво росла... На се ..... ›››

Субсерозная миома матки - что делать?

Здравствуйте! Пожалуйста, помогите мне разобраться с мойе проблемой-миомой матки. тело матки определяется в положении anteflexio границы четкие, контуры неровные, форма неправильная, размеры увеличены .Длина - 59мм, переднезадний размер - 4 ..... ›››

витамины, БАДы, пробиотики

Сера - минерал красоты

«Минерал красоты» - так называют серу Наше тело состоит из атомов, из конкретных химических элементов, которые Д.И. Менделеев, первый в мире, объединил в систему, за что и стал Нобелевским лауреатом. Эти элементы у нас в организме предс ..... ›››

Магний как один из основных регуляторов обменных процессов

Роль магния для организма человека Огромная роль магния (Mg++) в обеспечении самого широкого спектра физиологических процессов в организме человека несомненна. Магний является незаменимым макроэлементом организма и занимает четвертое ме ..... ›››

сама себе диетолог

Миоматоз матки и гуманные способы лечения

Миоматоз матки встречается у каждой третьей женщины. При этом результаты исследований показывают, что 30% из них боятся проводить лечение, потому что для них это ассоциируется с удалением матки и потерей возможности иметь детей. На самом же ..... ›››

Здоровое питание и миома матки

Женский организм очень загадочен и удивителен, в нём происходит множество необычных процессов, один из которых - зарождение и развитие ребёнка. Каждая женщина хочет стать матерью и испытать на себе то необычное чувство, когда внутри неё обр ..... ›››

симптомы и лечение миомы матки | клиники | врачи | видеоматериалы | форум | статьи | словарь

Диагноз «миома матки» - не повод для отчаяния. Информационный портал «Нет Миома .ру» адресован Женщинам, которые столкнулись с миомой (фибромиомой) матки. Современная медицина обладает колоссальными возможностями в лечении миомы матки. Мы хотим оказать вам информационную помощь, чтобы вы смогли вовремя воспользоваться достижениями современной медицинской науки и практики, сознательно выбрав свой персональный путь к Здоровью.