|
Классификация заболеваний шейки матки
|
26.02.2013
Доброкачественные заболевания шейки матки
Проблема диагностики и лечения доброкачественных заболеваний шейки матки порождает целый ряд трудностей у практических врачей, побуждая их или к неоправданному радикализму, или к длительному консервативному ведению больных.
Для того, чтобы разобраться, в каких случаях следует проводить лечение, а в каких - только наблюдение, попробуем определиться в терминологии и классификации существующих форм заболеваний шейки матки.
Начнем с анатомо-морфологического представления структуры шейки матки. Шейка матки у женщин, как известно, состоит из массы соединительнотканных волокон, среди которых располагаются мышечные элементы, сосуды и нервы. Она содержит продольно идущий шеечный (цервикальный) канал, переходящий вверху в полость матки, а внизу открывающийся в просвет влагалища.
Отверстие, которым шеечный канал открывается во влагалище, принято называть наружным маточным зевом. Наружный маточный зев даже у небеременевших женщин может иметь форму круга, овала или поперечной щели. Канал шейки матки по форме напоминает веретено, т. е. слегка расширен в средней части. В передне-заднем размере канал представляет собой щель не более 4 мм, длина его составляет около 2,5-3 см.
Видимая часть шейки матки - эктоцервикс, покрытая многослойным плоским эпителием (МПЭ), представляется на глаз бледно-розовой благодаря едва просвечивающим сквозь эпителий сосудам.
Цервикальный канал - эндоцервикс, покрытый цилиндрическим (железистым) эпителием (ЦЭ), клетки которого расположены в один ряд, при осмотре выглядит красным, так как через один ряд клеток хорошо просвечивают капилляры. В шеечном канале имеются трубчатые железы с короткими выводными протоками круглым или овальным устьем. Эти железы расположены вблизи наружного маточного зева, где открываются их устья. Именно закупоривание выводных протоков последних желез приводит к задержке выведения секрета и образованию ретенционных кист, известных под названием ovula Nabothi. Число устий желез варьируется от единичных, расположенных циркулярно вокруг наружного маточного зева, до множественных, нередко располагающихся как бы в шахматном порядке.
С клинической точки зрения, наибольшее значение имеет область наружного маточного зева, в которой находится анатомический стык цилиндрического эпителия цервикального канала и многослойного плоского эпителия эктоцервикса. У женщин детородного возраста эта граница ясно просматривается, а с возрастом - переходит в цервикальный канал. Именно в этом месте возникает более 90% предраковых и раковых заболеваний шейки матки.
К сожалению, до настоящего времени, существует огромная путаница в терминологии и классификации заболеваний шейки матки, что приводит к неадекватной диагностике, и соответственно, неправильно выбранной тактике терапии.
В Международной классификации болезней ВОЗ (1995 г.) выделяются следующие группы доброкачественных заболеваний шейки матки:
воспалительные (цервицит, эндоцервицит, экзоцервицит с наличием эрозии, эктропиона и без них);невоспалительные заболевания шейки матки (эктопии, эндометриоз, полипы, лейкоплакия, эритроплакия, разрывы, стриктуры и др.); предраковые заболевания (дисплазии).
Отечественные классификации разделяют все заболевания шейки матки на:
фоновые, к которым относят:
- невоспалительные процессы (эктопии, полипы, папилломы, лейкоплакии, эндометриоз)
- воспалительные (эрозии и цервициты)
- посттравматические (разрывы, эктропион, свищи); предраковые процессы (дисплазии); рак шейки матки.
Безусловно, для выбора тактики лечения следует выяснить причину возникновения патологического процесса шейки матки.
Выделяют 5 основных групп этиологических факторов, приводящих к морфо-функциональным изменениям эпителия:
генетические механические травмы и химические воздействия на шейку матки гормональная недостаточность функции яичниковинфекционные заболевания шейки матки и влагалища, особенно вирусной и хламидийной этиологиинарушение иммунного статуса.
Как мы видим, различные по этиологии и морфологии процессы изменяют поведение эпителиальных клеток. Так, при перемещении цилиндрического эпителия (ЦЭ) из эндоцервикса кнаружи на экзоцервиксе возникает эктопия (псевдоэрозия шейки матки). Более половины женщин с эктопией – в возрасте до 25 лет. Эктопия может наблюдаться уже у новорожденных, у девочек и подростков перед первой менструацией, и зачастую долго сохраняется. Это очень распространенное явление, что может рассматриваться как физиологическое состояние. В процессе полового созревания граница между многослойным плоским эпителием (МПЭ) и цилиндрическим эпителием (ЦЭ) сдвигается к наружному зеву. В случае, если этого не происходит, и ЦЭ остается на экзоцервиксе, используют термин «врожденная псевдоэрозия». Клинические проявления, как в том, так и в другом случае, отсутствуют. Врожденная эктопия не нуждается в терапии, требуется лишь наблюдение.
В более старшем возрасте, эктопия возникает в результате ответа слизистой на инфицирование и воспаление шейки матки, реже - в связи с химическими, механическими травмами при абортах и родах.
Клиническими проявлениями у данной категории пациенток будут жалобы на зуд, обильные выделения из влагалища, зачастую, нарушения менструального цикла, что обусловлено не наличием самой эктопии, а имеющейся патологией (воспалительные заболевания шейки и влагалища, гормональная дисфункция, наличие инфекций, передающихся половым путем, снижение иммунной активности).
Цилиндрический однорядный эпителий эктопии, попадая в условия влагалища, служит недостаточным защитным барьером. Поэтому, участки эктопии чаще подвержены воспалению, чем остальные элементы эктоцервикса. С другой стороны, при эктопии нарушается чрезвычайно важный защитный механизм самоочищения влагалища из-за снижения кислотности содержимого. Обильный слизистый секрет, обладающий щелочной реакцией, продуцируемый железистым эпителием эктопии, снижает кислотность влагалища. Создаются благоприятные условия для развития патогенной микробной флоры. Поэтому в участках эктопии нередко обнаруживается воспаление, степень которого может быть различной: от легкой до более тяжелой. В результате воспаления покровный цилиндрический эпителий разрушается, обнажается строма и возникает истинная эрозия.
Термин «эрозия» происходит от латинского слова erosio - разъедание и в медицинском понимании этого слова означает поверхностное повреждение эпителия кожи или слизистых оболочек. Истинная эрозия - это участок на поверхности шейки матки, лишенный эпителия. Истинная эрозия встречается не часто, что связано с быстрой регенерацией эпителия. Истинная эрозия самостоятельно эпителизируется через 3-5 дней. Если восстановление нормального МПЭ в указанные сроки не произошло, требуется более детальное обследование: цитологическое исследование, исключение сифилиса и других ИППП. В постменопаузе при опущениях шейки матки и после лучевой терапии нередко образуются эрозии.
Эпидермизирующая (заживающая) эрозия характеризуется появлением в зоне цилиндрического эпителия островков многослойного плоского эпителия. В процессе регенерации цилиндрический эпителий, проникая вглубь шейки матки, образует ходы, называемые железами. Эти железы продуцируют слизь. При эпидермизации многослойный плоский эпителий перекрывает устья выводных протоков желез, образуя ретенционные наботовы кисты (ovula Nabothi). Участок слизистой оболочки вокруг наружного зева, покрытый многослойным плоским эпителием с ретенционными кистами и выводными протоками функционирующих желез, называют зоной трансформации.
Клинические проявления при истиной эрозии обычно отсутствуют. Однако, возможно появление контактных кровянистых выделений, что требует быстрой и тщательной диагностики состояния шейки матки, для исключения злокачественных изменений.
В результате невосстановленного разрыва шейки матки после родов или аборта, происходит выворот слизистой оболочки цервикального канала. Исходя из этого, сочетание эктопии с разрывами шейки матки объединяет понятие эктропион.
Лейкоплакия занимает особое место в структуре заболеваний шейки матки, поскольку до настоящего времени все еще остается спорным вопрос о патогенезе, доброкачественности и злокачественности ее течения.
Термин «лейкоплакия» (в переводе с греческого означает «белая бляшка») был впервые предложен Швиммером и до настоящего времени остается общепринятым. Лейкоплакия возникает в результате изменения МПЭ с потерей функции гликогенобразования и гиперкератозом (ороговением).
Макроскопически при визуальном осмотре лейкоплакия определяется в виде белесоватой бляшки (или белых пленок) с четкими контурами. Нередко размеры лейкоплакии таковы, что при рутинном осмотре шейки матки в зеркалах слизистая оболочка представляется неизменной. В подобной ситуации, лейкоплакию можно обнаружить только с помощью кольпоскопа (прибора, исследующиего шейку матки, влагалище, вульву при оптимальном освещении и некотором увеличении).
Кольпоскопия позволяет уточнить размеры бляшек. Выделяют два кольпоскопических варианта:
- простая лейкоплакия (синонимы: «нежная», «не подозрительная на рак»),
- грубая лейкоплакия («чешуйчатая», «подозрительная на рак»).
Лейкоплакия без атипизма клеток является доброкачественным поражением шейки матки и относится к фоновым заболеваниям, а при наличии атипизма к предраку и классифицируется так же, как дисплазия шейки матки в зависимости от степени выраженности атипизма.
До настоящего времени нет однозначного ответа на вопрос о потенциальной злокачественности лейкоплакии шейки матки. Однако в любом случае не ставится под сомнение необходимость тщательного обследования пациентки с лейкоплакией и выбора адекватной тактики ведения.
Для большинства пациенток с лейкоплакией, также как и при эритроплакии, специфических жалоб нет.
Эритроплакия - участок экзоцервикса с истончением поверхностного слоя и возможной гиперплазией нижних слоев многослойного плоского эпителия.
Также, к доброкачественным патологическим процессам шейки матки относятся полипы цервикального канала.
Полипы шейки матки образуются при разрастании эндоцервикса, они представляют собой выросты стромы, покрытые ЦЭ. При незначительных размерах полип выпячивает только в просвет цервикального канала, однако нередко наблюдаются полипы, выходящие за пределы наружного зева. Полип шейки матки часто не имеет клинических проявлений. В то же время нередко при наличии полипа могут наблюдаться контактные кровянистые выделения. Так как полип, выступающий за область наружного зева, хорошо виден при обычном осмотре в зеркалах, основной задачей в этом случае является гистологическая оценка эпителия, выстилающего поверхность полипа.
Возможны три варианты:
- полип покрыт многослойным плоским эпителием (эпителиальный полип),
- цилиндрическим эпителием (железистый полип),
- определяется МПЭ с зонами трансформации (смешанный или эпидермизирующийся полип).
В зависимости от соотношения в полипе железистой и фиброзной ткани их разделяют на:
- железистые,
- железисто-фиброзные,
- фиброзные.
Возникновение полипа возможно в любом возрасте, однако, в большинстве случаев данная патология встречается в позднем репродуктивном возрасте и перименопаузы.
Эндометриоз шейки матки – наличие эндометриоидных гетеротопий на экзоцервиксе, не так давно считался относительно редким заболеванием. Эндометриоз шейки матки по механизму возникновения представляет собой результат трансплантации эндометрия на раневую поверхность шейки матки. Как известно, значительная раневая поверхность в области шейки матки чаще всего может возникать в результате диатермо-хирургических вмешательств.
Этот вид лечения принято проводить обычно в первой половине менструального цикла, в то время как полная эпителизация ран завершается к концу 5-6-й недели. Поэтому к моменту очередной, следующей за коагуляцией, менструации в шейке матки остается неэпителизированная рана. Именно на эту раневую поверхность легко имплантируется эндометрий, содержащийся в менструальном отделяемом. Происходит приживление, очевидно, небольшой частички эндометриальной стромы и железистого эпителия. Затем плоский многослойный эпителий, эпителизируя рану, перекрывает имплантат.
В дальнейшем эндометрий, располагающийся под плоским эпителием шейки матки, начинает реагировать на гормональные стимулы и, таким же образом, как и эндометрий, находящийся в полости матки, циклически изменяется. Периодически, обычно синхронно менструациям, в окружности эндометриального трансплантата происходит кровоизлияние. При значительных кровоизлияниях и поверхностном расположении эндометрия целость плоского многослойного эпителия над ним нарушается и наступает небольшое кровотечение во влагалище. Такое кровотечение возникает спонтанно (за несколько дней до ожидаемых менструаций), либо бывает связано с влагалищными процедурами, половым сношением и т. д., т. е. имеет контактный характер.
Осмотр шейки матки с помощью зеркал при эндометриозе шейки матки в период перед менструациями позволяет обнаружить либо описанные подэпитёлиальные кровоизлияния, либо пузырьки темно-вишневого цвета около 2-5 мм в диаметре, слегка возвышающиеся над поверхностью окружающего их плоского эпителия.
источник: Бовина Н.А., акушер-гинеколог, врач высшей категории, к.м.н.
найдено статей: 193
|
|
| форум. истории пациенток | Мой опыт ЭМА
Я была на грани отчаяния: у меня была интрамуральная множественная миома матки очень больших размеров (16 недель). Консервативное лечение не остановило рост миамотозных узлов. Обильные кровотечения и как следствие - анемия второй степени, о ..... ›››
Миома! Что делать дальше?
Девочки, сходила к врачу и в шоке!!! у меня миома!! Что делать дальше? Врач сказала ничего, ждать и обследоваться! ..... ››› |
| психика и здоровье | Помогите вашему организму восстановить здоровье
 Верьте в будущее
Ваша сегодняшняя ситуация - результат всего того, что накопилось в прошлом, но проявилось сейчас. Будущее зависит от того, какие шаги вы сделаете в настоящем времени.
Почувствуйте разницу между словами "надеюсь" и " ..... ›››
Программа здоровья в действии (3 часть)
 Как научиться расслабляться и визуализировать свое выздоровление
Релаксация и работа с воображением (метод визуализации) - прекрасные способы, чтобы поддержать и укрепить веру в возможность выздоровления. Многие обнаруживают, что, когд ..... ››› |
| витамины, БАДы, пробиотики | Сера - минерал красоты
 «Минерал красоты» - так называют серу
Наше тело состоит из атомов, из конкретных химических элементов, которые Д.И. Менделеев, первый в мире, объединил в систему, за что и стал Нобелевским лауреатом. Эти элементы у нас в организме предс ..... ›››
Магний как один из основных регуляторов обменных процессов
 Роль магния для организма человека
Огромная роль магния (Mg++) в обеспечении самого широкого спектра физиологических процессов в организме человека несомненна. Магний является незаменимым макроэлементом организма и занимает четвертое ме ..... ››› |
|